“灵魂砍价”之后，药品耗材集采下一步如何推进？******

　　在有效保障患者用得起优质药 的同时，一些难点、堵点问题也随之出现

　　“灵魂砍价”之后 ，药品耗材集采下一步如何推进？

　　本报记者 王维砚 杨召奎

　　阅读提示

　　随着药品耗材集采常态化推进，在有效保障患者用得起、用得上优质药的同时，一些难点、堵点问题也随之出现。专家指出 ，进一步提升集采质量 ，中选价格不仅要覆盖生产成本，也要覆盖合理 的流通成本和耗材伴随服务成本。

　　近日，一场事关种植牙价格的集采备受关注。

　　1月11日 ，口腔种植体集采在成都开标 ，拟中选产品平均中选价格降至900余元，与集采前中位采购价相比，平均降幅55%，这给很多需要种牙 的患者带来了大大的实惠。目前 ，种植牙耗材并未被纳入医保报销范围 ，本次集采也 是高值耗材集采从医保领域扩围到非医保领域的首次尝试 。

　　集采 ，即集中带量采购 ，通过量价挂钩、以量换价，不断挤出虚高价格水分 ，引导药品、耗材价格回归合理区间 ，破解群众看病贵难题 。

　　国家医保局最新发布的数据显示，目前，7批药品集采、3批耗材集采 ，叠加地方联盟集采 ，累计降低药耗费用超4000亿元。

　　随着集采常态化推进 ，在有效保障患者用得起 、用得上优质药 的同时，一些难点 、堵点问题也随之出现 。日前，在中新社举办 的“国 是论坛：集采常态化与医疗高质量发展”研讨会上 ，专家们纷纷建言 ，为更好推进集采支招。

　　摒弃“唯低价” ，提升集采质量

　　药品 、耗材集采“灵魂砍价”后 ，患者就医负担持续降低。

　　在药品集采方面 ，2018年以来 ，以常见病、慢性病用药为重点，国家组织开展了7批药品集采，涉及294种药品 ，1135个中选产品平均降价超50%。集采品种中使用高质量药品的患者比例从50%提高至90%以上 。

　　在耗材集采方面 ，国家在心内科和骨科两个最受关注 的耗材价格虚高领域开展了3批集采，其中，心脏支架集采已于2022年11月成功接续，平均中选支架价格在770元左右；人工关节类和骨科脊柱类高值医用耗材集采中选产品平均降价超80%。

　　专家表示，通过集采把价格“打下来”，并非“唯低价论” ，而是要在多元目标中找到平衡。在挤掉价格水分 的前提下，也要让企业获得合理利润 ，同时不影响相关药品和耗材可及性，不加剧医保和患者负担水平 。

　　如何进一步提升集采质量 ？在北京大学公共卫生学院教授吴明看来，下一步 ，应根据临床需求进一步完善集采规则 ，以质量为核心、以临床价值为导向，同时中选价格不仅要覆盖生产成本，也要覆盖合理 的流通成本和耗材伴随服务成本 。

　　吴明指出 ，目前有部分药品和耗材虽然通过了一致性评价，但实际使用过程中效果参差不齐，因此要建立起临床耗材信息化管理系统以及产品和服务质量评价系统 ，避免“劣币驱逐良币”。

　　完善物流配送和配送商遴选

　　流通和配送是完成集采 的重要环节 ，讨论中，专家不约而同地提到了集采后 的物流运输和服务问题 。

　　吴明在调研中发现 ，过去 ，由第三方管理医院 的耗材库存 ，包括点货 、备货 、及时补货等，相当于提供“保姆式服务” ；而集采后流通环节大幅压缩 ，很多代理商退出，为医院提供的物资管理服务显著减少 ，而配送企业没有经验和能力，只送货不提供其他服务 ，这就出现了供需双方 的不适配——医院内部需求没有及时传导到供货企业，短期内出现管理空白。吴明建议，有必要尽快界定各方责任，建立相应 的激励和监督机制，疏通集采流通环节 的堵点 。

　　国药集团中国医疗器械有限公司副总经理张威也表示 ，想要更好地服务集采，需要重视发挥大型流通与配送企业 的作用。

　　据张威介绍 ，通常全国性医疗器械流通和配送企业为实现集采产品落地 ，会在各地设立经营网络企业并开展医疗器械三方物流业务，但跨行政区域开展代储 、代运需要单独申报 ，监管方需按照各自审批权限进行审批 ，这在一定程度上制约了集采产品在流通和配送环节的畅通流转。他建议，建立集中带量采购流通和配送企业多仓协同制度 ，在全国试点探索大型企业内三方物流多仓协同机制。

　　张威还建议，完善对配送商的遴选机制，包括仓储面积 、人员资质 、覆盖面积、注册资金等都需要重点考虑，以保证集采成果安全高效地配送到各级医疗机构。

　　激励企业走创新之路

　　医疗产业高质量发展离不开创新 ，而创新药品耗材具有高投入、长周期、高风险等特点 ，企业必然对高回报率抱有期待 。

　　“今后新技术 、新耗材进不进医保 ？在什么时机 、什么条件下进医保能实现社会价值和经济价值 的最大化 ？这些都需要考虑 。”中国医学装备协会副秘书长杨建龙表示 ，一些国产器械、耗材企业研发投入非常大 ，如果产品上市后很快进入集采，而集采长期以“低价”作为标准 ，企业回收成本和创造利润都会受影响，长此以往不利于医药创新 。

　　杨建龙直言 ：“希望有灵活 、精准的政策 ，作为新技术可以暂时不集采 、不进医保 ，至少等足够成熟之后或者 是有很好的卫生机制价值时再进医保，给予新技术一定的自由市场 。”

　　“如何保证企业进行高投入后能获得应有回报，应交给市场机制去解决。”在北京大学国民经济研究中心主任苏剑看来，还应进一步完善对医院和医生 的评价机制 ，在评价体系中更注重医生的专业和创新能力 ，而非论文数量 。

　　不过 ，在吴明看来，高回报率并不代表企业一定会有创新动力。

　　“过去我国药品耗材价格很高、利润很高，但企业并没有积极性创新 ，因为只要给‘回扣’就可以躺着赚钱 ，为什么要走风险极高的创新之路 ？”吴明认为 ，要激励创新，首先要通过改革为医药创新创造良好市场环境 ，而集采就通过极大压缩“回扣”空间 ，纠正了市场失灵 ，形成了有效 的创新激励，集采腾出 的空间可以用来研发创新产品 ；集采产品薄利多销 ，企业若要获得更高利润，只能创新 。

　　记者注意到，目前我国头部医药企业正在加大研发费用投入，创新药研发上市进程不断加快。

自带“饭勺”云游八千里 ，这种小鸟堪称“跨时区旅行家”******

　　有一种小鸟 ，它自带“饭勺”，觅食 的时候认真可爱，被国内观鸟人亲切地称为“小勺子” 。但又因 是极危物种 ，全球仅存600多只，非常珍贵，又被称为“鸟中大熊猫” 。

　　你能猜到这是什么鸟吗 ？

　　 是 的 ！就 是它 ，勺嘴鹬 (yù )！自带“饭勺” 的小萌物！

李东明摄于盐城黄海滩涂 图源 ：黄海湿地世界自然遗产

　　自带“饭勺” ，憨态可掬

　　勾嘴鹬 是鹬科勺嘴鹬属的小型涉禽，体长只有14~16厘米 ，大概只有人 的拳头大。它的嘴巴 是黑色的，嘴巴末端呈铲形 ，看上去就像是一个袖珍 的小勺子。觅食时特别认真，被广大爱鸟人士称为“自带饭勺” 的鸟儿。

　　勺嘴鹬 的羽毛颜色很特别，会随季节而变化。夏季，它 的上体 是黑色 ，背部棕红色羽缘 ；冬季 ，羽背面是灰褐色 ，具黑褐色羽轴纹 。

　　勺嘴鹬的觅食与鸭子更为相似，也 是以滤食为主，主要以昆虫 、昆虫幼虫 、甲壳类和其他小型无脊椎动物为食。勺嘴鹬在烂泥中捕食主要靠“小勺子” ，它的喙可以帮助它在泥土中更好地感知猎物 。

　　勺嘴鹬常单独活动于水边浅水处和松软 的烂泥地上 ，行走时常低垂着头，不断将嘴伸入水中或烂泥里 ，边走边用嘴在水中或泥里左右来回扫动前进 ，甚至转回来 的时候 ，嘴也不用从水中出来 。

正在捕食的勺嘴鹬

　　极危物种，鸟中“大熊猫”

　　勺嘴鹬是世界上最稀有的鸟类之一。它不仅因其外貌引人注意 ，更重要的是其目前的种群数量。

　　由于环境破坏和栖息地萎缩，全球仅剩600多只 ，数量远少于大熊猫，被列入世界自然保护联盟濒危物种红色名录极度濒危物种，在2021年2月正式“升级”成为我国一级保护动物。

　　据估算 ，勺嘴鹬 的成熟个体数约有240-456只 ，大致相当于360-684只个体 ，而且这一数字可能还在不断减少 。

　　因为人类活动 、环境污染等导致 的栖息地退化及丧失 ，以及受非法捕猎等因素的影响 ，勺嘴鹬的生存环境面临极为严峻 的考验 。从近几年的数据来看 ，勺嘴鹬的种群数量还在以每年8% 的速度减少。

　　勺嘴鹬对繁殖地选择非常苛刻。据近些年研究，勺嘴鹬只在西伯利亚东北部海岸冻原地带繁殖 ，其中最重要的繁殖地 是欧亚大陆 的最东北端 的楚科奇半岛 。每年6-7月，从南方迁徙而来的勺嘴鹬开始求偶 、筑巢 ，准备繁殖 。它们在冻原沼泽、湖泊、水塘、溪流岸边和海岸苔原与草地上营巢，尤其喜欢淡水塘边的苔藓草地 。

　　由于洪水泛滥 、各种天敌动物 的捕食及食物短缺等原因 ，勺嘴鹬 的繁殖成功率并不高 ，每窝产卵3至4枚，仅20%~30% 的卵能够孵化成功并最终成活下来。苛刻 的繁殖地选择 ，狭窄 的繁殖区域及较低的繁殖成功率 是勺嘴鹬自然种群较低 的重要原因 。

　　飞越八千里 ，跨时区的超级旅行家

　　勺嘴鹬的故乡在俄罗斯西伯利亚东北部楚科奇半岛 。它 是一种长距离迁徙的候鸟 ，每年都会从俄罗斯飞往泰国 、印度、中南半岛、新加坡和马来半岛等东南亚地区越冬。

图源：海南日报客户端

　　勺嘴鹬仅在极少数的冻土层地带上繁殖，在东南亚 的湿地过冬 。每年8-9月份，完成繁殖任务后 ，很快开始长途迁徙。沿东亚-澳大利亚迁徙线路，跨越北冰洋、大西洋和太平洋 ，前往东亚和东南亚地区过冬 ，全程约8千公里 。

　　由于航线过长 ，经常会在我国江苏盐城等地经停中转，在这里停歇休憩、补充能量。像我们人类的旅行一样，“小勺子”的北迁也需要做好充足 的准备。

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李东明摄于盐城黄海滩涂 图源：黄海湿地世界自然遗产

　　秋天的盐城黄海湿地仿佛成为了一张大餐桌，此时是观测勺嘴鹬和其他鸻鹬类候鸟的最佳时机。在9月和10月 ，不同批次 的勺嘴鹬都相继抵达，数量可以过百 。与此同时 ，滩涂湿地上 的其他各种鸻鹬也 是纷繁复杂。勺嘴鹬这小小的身影，往往会淹没在2万 、5万，甚至是更多 的小型鸻鹬里。

　　在南迁途中 ，勺嘴鹬会在盐城黄海湿地等地停歇、换羽，之后飞往中国南方及东南亚等地过冬 。预计天再冷些，这些小家伙便不能再“赖”在黄海湿地了 ，只能追寻前辈的步伐 ，飞往温暖的越冬地 。

别看它身体小小的 ，但能量却 是巨大 的呀 ，是个超级厉害的跨时区旅行家 。

　　“生态好不好 ，鸟儿说了算” 。勺嘴鹬对栖息环境要求比较高，在盐城、阳西、湛江、锦州等地能发现勺嘴鹬，表明当地有着优良 的生态环境 。希望以后可以见到更多可爱 的“小勺子”！

　　来源：海南日报、复旦大学祖嘉生物博物馆 、湛江日报 、中国国家地理探索、爱鸟国际 、大众科普、盐城发布、CEAAF

　　参考文献：

　　孙仁杰.“极危萌物”勺嘴鹬[J].广西林业,2017(04):25-26.

　　鹤博,蔡志扬,章麟,干晓静,刘文亮,李静,蒋忠祐,王松林,马志军. 勺嘴鹬在中国 的分布状况和面临的主要威胁[J]. 动物学杂志,2017,52(01):158-166.

　　整理：刘雪洁